中医医案活瘀凉血治疗精道溢血症

郭某，男， 56岁，1984年8月10日来诊。

自述：3日前不明原因发烧一天而愈，次日尿道外口如泉向外溢出鲜血滴沥不断，解小便时先排出红色血液，后变为无色清尿，停尿后继而鲜血外溢、滴沥不止。始终未有热涩和疼痛等痛苦感觉。曾在村卫生所注射止血针，无效而来求诊。

一诊：脉沉弦细数无力。舌质红，苔薄黄。检查：患者忧郁面容，心烦不安，血从尿道外口如泉滴水滴滴溢出。自作丁字绷带包敷阴茎使血溢于布中。大小便正常。体温37.0℃，血压140/80mmHg。

辨证：热伤冲任之络脉，血溢妄行。

治则：宜活瘀凉血佐以清热降火，自拟活瘀凉血止血的清热饮加减。

方药：当归、白芍、黄柏各12g，牛膝15g，干地龙30g，田三七10g，琥珀10g，金银花30g。2剂水煎服，每剂3煎3服。

8月12日复诊：上药日进3煎，服第1煎后出血量减少，服第2~3煎后出血已止，排尿前后均未见血迹，精神好，心烦、黄苔均消失，效不更方，守原方继服2剂。

8月16日再诊：近数天来未见血迹，于昨日解小便时尿出如小米粒样的血块2枚，其他无异常。治疗同原方，再进2剂以巩固疗效。2个月后追访，无复发，一切良好。

该患者虽病前发烧，但热退后继而出现尿道外口滴沥溢血，解小便时则尿色清晰而无血，停尿后相继鲜血如泉从尿道外口滴滴溢出，但始终未有热涩和疼痛感觉。患者病前发烧，致使冲任损伤而动血，血从精道（前列腺）而出也。凡发病急，属实证的出血者，皆有热，有瘀血也，有热涩淋疼者宜清热利涩；无热涩淋痛者，宜清不宜利，所以治疗均以清热活瘀凉血为主，当归、白芍、田三七等以活瘀而行血中之滞，并活中有生血、补血之妙。（郭俊田 河南省西华县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《精道溢血症辨治要旨与活瘀凉血法运用评析》

郭氏医案所载精道溢血症，乃临床罕见之血证，其辨治思路深合《内经》"热伤血脉"之旨，又暗契张仲景"瘀热在里"之病机。今就本案理法方药析而论之，以明中医辨治精微。

一、病机辨析三重境界
1. 表层病机显于"热伤冲任"：患者病起发热，舌红苔黄，脉象数而无力，显系热邪内陷血分，扰动精室血络。然其特殊处在于血溢而"无热涩疼痛"，此与《金匮要略》"热在下焦者则尿血"之典型证候迥异。

2. 深层病机关乎"瘀热互结"：脉见沉弦细象，提示血行不畅；终见小米粒样血块排出，恰为瘀血外泄之明证。叶天士《临证指南医案》有云："离经之血即为瘀"，本案出血三日未止，必有瘀阻络伤之变。

3. 特殊病位涉及"精道失司"：尿道溢血而小便反清，此非膀胱尿道之疾，实为前列腺精阜部位血络损伤。明代张景岳《景岳全书》论血证时特别指出："精道之血，必自精宫血海而出于命门"。

二、组方遣药之妙谛
清热饮组方体现"清、活、敛"三法并举：
1. 清热降火以靖血海：金银花30g为君，取其清气分热邪；黄柏12g泻相火而安相火妄动，此二药共成清热降火之势。

2. 活血化瘀以通精络：地龙30g配田三七10g，取虫类药搜剔络瘀之效，合化瘀圣品三七，既止血又消瘀。尤妙在牛膝15g引血下行，使药力直达病所。

3. 调和肝血以复其常：当归、白芍各12g，暗合四物汤之意，养血柔肝以平冲任之逆。琥珀10g既可镇心安神，又能通淋化瘀，一物而兼多功。

三、治法启示与临证要点
1. "无痛性血证"辨治关键：本案提示凡出血而无明显涩痛者，当考虑瘀热内蕴、血不归经之候，不可妄用收涩。清代唐容川《血证论》强调："凡血证，总以去瘀为要"，本案治疗正得其三昧。

2. 精道血证用药特点：相较寻常尿血治疗，本案重用干地龙通络，佐牛膝引经，正合"精道之血宜通不宜涩"的治疗原则。现代临床验证，地龙提取物确有显著抗凝溶栓作用。

3. 疗效判断标准：服药后先血减后血止，终见瘀块排出，符合"瘀去新生"的愈病规律。二诊虽症消仍守方，体现"治血必净余邪"的学术思想。

此案启示：血证治疗贵在明辨病位深浅、瘀热比重。郭氏以活瘀凉血为法，不用一味炭类止血药而收全功，正显中医"见血休止血"的辨证智慧。然临床运用须注意：地龙用量宜随证调整，体虚者当佐益气之品；三七、琥珀研末冲服可增效；若遇老年患者，需排查恶性病变方妥。

（本文所述治法仅供专业医师参考，具体用药须遵医嘱）